Signos radiológicos normales en el tórax

En radiología existen términos utilizados para describir una

radiografía, los que más se utilizarán aquí son el concepto de radiolúcido y radioopaco, siendo el primero las tonalidades negras de la radiografía y el segundo las que se ven de color blanco.

Para sacar una buena radiografía de tórax ésta se debe tomar preferentemente con el paciente en bipedestación ya que así hay un mayor descenso del diafragma, se puede visualizar posibles niveles hidroaéreos, se previene la ingurgitación y también ayuda a prevenir la hiperemia.

Sabiendo esto nos preguntaremos ¿Qué podemos ver en una radiografía normal de tórax?

 

Los campos pulmonares se pueden ver radiolúcidos principalmente por al aire, y en ellos se pueden ver estructuras radioopacas que corresponderán a las venas y arterias pulmonares. También se verá radioopaco el mediastino, el corazón y la aorta. Entre medio del mediastino podemos notar una estructura radiolúcida que corresponde a la tráquea.

Los arcos costales anteriores se ven oblicos hacia medial e inferior y sus contornos no se definen bien, mientras que los posteriores se ven más horizontales y sus contornos son diferenciables, excepto los de las últimas costillas.

También se pueden visualizar entre los cuerpos vertebrales los procesos espinosos los cuales se ven alargados.

En una radiografía con proyección lateral podemos ver que se sobreponen las costillas de ambos lados (izquierdas y derechas), se ven oblicuas con dirección hacia caudal desde la columna dorsal hacia anterior.

Otras cosas que podemos visualizar que son normales pero si no sabemos diferenciarlas podemos equivocarnos en algún diagnóstico pueden ser:

pezones, lunares, pelo húmedo o comprimido, collares o adornos que no se haya quitado el paciente, pliegues cutáneos, prótesis, asimetrías mamarias o bien una rotación de la caja torácica.

A modo de reflexión podemos decir que si bien el estudio de radiografías normales no nos ayudará a afinar nuestro ojo clínico, es importante y necesario conocer bien lo normal para poder luego identificar lo anormal en nuestros pacientes.

 

Espirometría, patologías asociadas a resultados obtenidos

La espirometría es una prueba que mide los flujos desde capacidad pulmonar total hasta el volumen residual durante una espiración forzada máxima. 

Esta prueba se puede realizar con el paciente sentado en bípedo, y se puede o no utilizar la pinza nasal (esto depende de como aplique la técnica el paciente). Se coloca una boquilla y se le pide al paciente que respire tranquilamente un par de ciclos y luego se solicita que haga una inspiración máxima seguida de una espiración máxima. A partir de esto el espirómetro nos entregara una curva como la que podemos ver la foto a la derecha.

La prueba arrojará valores los cuales nos indicaran si el paciente presenta una enfermedad obstructiva o bien una restrictiva y la gravedad de éstas.

Los valores normales obtenidos dependerán de la talla, edad, etnia del paciente entre otros, pero para simplificar esto, nos fijaremos en que los valores obtenidos no deben ser menores que el 80% del valor teórico, ya que ésto no indicaría que existe algún problema.

Sabremos si la patología es obstructiva o restrictiva fijandonos en el VEF1, CVF Y VEF1/CVF como se ve en el siguiente cuadro: 

 

Cuando existe limitación ventilatoria restrictiva, podemos encontrar enfermedades pulmonares donde se ve disminuído el volumen pulmonar o por una alteración en la distensibilidad de éste, afecciones en la pleura, tórax, nervios, músculos o estructuras pulmonares vecinas. Algunas patologías pueden ser las que veremos en el siguiente diagrama:

                                                      [hacer click sobre la imagenpara agrandar]

En el caso de de la limitación obstructiva, ésta puede ser con CVF dentro de los valores normales o con CVF disminuída, es ambos casos podemos observar las patologías que veremos en este segundo diagrama:

 

Entonces podemos ver que los valores entregados por la espirometría pueden llegar a ser de gran ayuda para realizar nuestro diagnóstico.

Epoc y sobreinfecciones

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) no es una sola enfermedad, sino un concepto general que designa diversas dolencias pulmonares crónicas que limitan el flujo de aire en los pulmones. Los términos más familiares 'bronquitis crónicas' y 'el enfisema' son utilizado no más largo, pero ahora se incluyen en la diagnosis de la EPOC.

Los síntomas más comunes son la disnea, o "falta de aliento", una excesiva producción de esputo y una tos crónica. Sin embargo, la EPOC no es sólo la "tos del fumador", sino una enfermedad pulmonar potencialmente mortal que conduce de forma progresiva a la muerte.

Factores de riesgo

• Tabaquismo
• Contaminación del aire en locales cerrados (por ejemplo a causa del combustible de biomasa usado para cocinar y como medio de calefacción)
• Contaminación del aire exterior
• Polvos y productos químicos (vapores, sustancias irritantes y gases) en el medio laboral

Datos

Según estimaciones recientes de la OMS (2004), actualmente unos 64 millones de personas sufren una EPOC, y 3 millones de personas fallecieron. La OMS vaticina que la EPOC se habrá convertido en la cuarta causa de muerte en todo el mundo en 2030.

[TODOS LOS DATOS ANTERIORES PERTECEN A LA OMS Click aquí para ver web original]

Los pacientes con EPOC son más propensos a presentar infecciones ya que sus mecanismos de defensa se ven alterados, como por ejemplo la tos, por ende les es más difícil evitar el desarrollo de enfermedades neumocócicas invasivas y no invasivas. A esto debemos incluir que la mayoría de los pacientes diagnosticados con EPOC son fumadores y como bien se sabe, el tabaco afecta las respouestas inmunológicas del organismo ante las infecciones neumocócicas, por ende, un paciente EPOC que no deja de fumar aumenta considerablemente el riesgo de sobreinfectarse.

En los pacientes EPOC se puede notar una disminución de la masa muscular, por ende debemos inferir que el paciente ha perdido fuerza muscular, lo que afectará el mecanismo de la tos, ya que no podrá realizar una inspiración efectiva o bien la espiración forzada que se requiere para toser donde actuará la musculatura abdominal.

Para prevenir una exacerbación debemos llevar  cabo un correcto tratamiento y seguimiento de la enfermedad, dejar el tabaco, llevar un control de los síntomas y de la función pulmonar, prevenir infecciones mediante la vacunación y sobre todo educar al paciente sobre el autocuidado frente a su enfermedad.

Haciendo referencia al paper entregado sobre el EPOC [Click aquí para leer] debemos considerar que ésta patología es una de las que nos traerá más problemas a futuro, ya que el número de fumadores ha aumentado con el tiempo y el tabaquismo es el factor de riesgo más alto para contraer esta enfermedad. Es por esto que, si bien debemos enfocarnos en mejorar la calidad de vida de estos pacientes y evitar exacerbaciones, debemos enfocarnos principalmente en el trabajo con el paciente para incentivarlo a dejar el hábito del tabaco, siendo una de las formas más efectivas las consejerías antitabaco. 

La tos

La tos es un acto reflejo que también puede ser provocada voluntariamente y es utilizado por el cuerpo como un mecanismo de defensa, ya que provoca la salida del aire a gran velocidad y presión provocando un arrastre de las secreciones o material extraño que se pueda encontrar en la vía aérea superior.  Éste mecanismo está regulado por el bulbo raquídeo y se divide en tres fases que son:

• Inspiración o carga: se efectúa una inspiración profunda y se cierra la glotis (abertura superior de la laringe).

• Compresión: se contraen los músculos respiratorios (encargados de expulsar el aire durante la respiración), manteniéndose la glotis cerrada; de este modo, se aumenta la presión del aire contenido en los pulmones.

• Expulsión: la glotis se abre bruscamente, produciendo un sonido característico por la expulsión a gran velocidad de aire, que arrastra al exterior el contenido de las vías respiratorias (secreciones de la mucosa bronquial, sangre, humo, polvo, cuerpos extraños inhalados

A partir de esto responderemos las siguientes preguntas: ¿cuántas generaciones bronquiales pueden ser afectadas por la tos?, ¿se realiza a altos o bajos volúmenes?

La tos puede llegar a afectar hasta la sexta generación y ésta puede realizarse a altos o bajos volúmenes, a altos volúmenes comenzara desde la capacidad pulmonar total y la tos a bajos volúmenes iniciará tras alcanzar la capacidad residual funcional, siendo la más efectiva para arrastrar secreciones o materiales extraño la tos a altos volúmenes.

La prednisona y sus efectos secundarios

. La prednisona es un medicamento que pertenece al grupo de los corticoides. Este medicamento se utiliza cuando hay un descenso brusco de los corticoides en el organismo, como por ejemplo en el asma bronquial, ya que tienen un gran poder antiinflamatorio. También se podrá utilizar en  pacientes que presenten por ejemplo fibrosis pulmonar.

Los efectos antiinflamatorios de los corticoides en general se deben a sus efectos humorales, vasculares y celulares. A nivel humoral actúa sobre las lipocortinas, unas proteínas inhibidoras de la fosfolipasa A2. La cual controla la síntesis del ácido araquidónico y su cascada de potentes mediadores de la inflamación como son los leucotrienos y las prostaglandinas. A nivel vascular la administración de Prednisona interfiere con la adhesión leucocitaria a las paredes de los capilares y reduce la permeabilidad de la membrana de estos, lo que ocasiona una reducción del edema. Además y a nivel celular la Prednisona reduce la liberación de moléculas que promueven la inflamación, como la histamina y las citocinas.

Como muchos fármacos, al consumir prednisona se puede desencadenar una serie de efectos secundarios, pero nos enfocaremos en los que afectan a los pacientes diabéticos, hipertensos e inmunodepresores, estos son:

• ·         Hipertensión arterial, es por esto que los pacientes hipertensos que deban usar prednisona deben tener controlada esta patología crónica de base.

• ·         Aumenta el nivel de glucosa en la sangre y se puede producir también glucosuria (presencia de glucosa en la orina), es por esto que el uso de este fármaco puede ser de alto riesgo para los pacientes diabéticos. Se debe monitorear los niveles de glucemia ya que la predinosa interactúa con los hipoglucemiantes orales y esteroides.

• ·         El uso con inhibidores del factor de necrosis tumoral como adalimumab, infliximab, certolizumab, natalizumab y con otros agentes inmunosupresores como leflunomida, puede generar inmunosupresión severa y aumentar el riesgo de infecciones.

Viendo esto, volvemos a recalcar la importancia de realizar una buena anamnesis, ya que si dejamos pasar algo, las consecuencias para el paciente pueden ser mortales.

Apelando al  paper sobre fármacología de la PUC [Click aquí para leer], podemos ver que existen una variedad de fármacos que podemos administrar para las distintas patologías respiratorias, si bien el uso de algunos de estos son iguales para todos, debemos tener cuidado al momento de recetarlos y fijarnos en qué consecuencias o efectos secundarios puede traer el fármaco con respecto a otras patologías que pueda presentar el paciente, como lo vimos ahora con el uso de la prednisona en pacientes diabéticos, hipertensos e inmunodepresores y por sobre todo insistir en la NO automedicación, ya que el riesgo puede ser fatal.

Diferencias entre la nebulización y la inhaloterapia

A simple vista, al comparar ambas técnicas, podríamos pensar que la nebulización es mucho más efectiva que la inhaloterapia por el grado de complejidad que se utiliza, ya que la segunda (a simple vista) es más simple.

 En la práctica vemos que esto no es así, ya que, como se muestra en el cuadro anterior, el uso del inhalador permite que se deposite más medicamento en el pulmón, mientras que la dosis que logra depositarse en el pulmón durante la nebulización es menor. 

La nebulización es más estresante en cierta forma para el paciente, ya que se necesita el uso de mascarilla facial, la cual puede provocar ulceras por presión o bien hacer sentir incómodo al paciente.

Entonces, ¿por qué utilizar la nebulización siendo que la inhaloterapia es más cómoda y efectiva? 

Tenemos que tener en cuenta a los pacientes con compromiso de la conciencia, estos no podrán obviamente realizar la técnica de la nebulización, ya sea un paciente en coma o un paciente con daño neurológico que no pueda comprender la técnica, que por lo demás es muy importante ya que si no se realiza bien los resultados no serán efectivos.

También debemos considerar la seguridad del paciente, los pacientes al ver la "complejidad" que se emplea al realizar la nebulización, tienden a pensar que ésta es más efectiva, es importante explicarle al paciente que esto no es así e intentar convencerlo de que realice la inhaloterapia, pero si el paciente insiste en que prefiere la nebulización, debemos hacerlo ya que esto hará sentir más seguro al paciente con respecto al tratamiento que está recibiendo.

Entonces como Kinesiólogos, debemos enfocarnos no sólo en la efectividad del tratamiento, sino que también en lo que le dará más seguridad y tranquilidad al paciente, siempre y cuando la técnica tenga resultados.

En los siguientes videos se mostrará el correcto uso del nebulizador y del inhalador:

 Nebulización  / Inhalador