viernes, 13 de septiembre de 2013

Sonidos Respiratorios Normales y Patológicos

Cuando hablamos de sonido nos referimos a ondas de compresión y descompresión transmitidas por la vibración del cuerpo causadas por la aplicación de una energía. Los sonidos tienen distintas  
características las cuales son:

Frecuencia: corresponde al número de ondas en la unidad de tiempo. El oído humano es capaz de percibir sonidos entre 16 y 16.000 Hz. Los ruidos respiratorios son de baja frecuencia, entre los 16 y 500 Hz, región en la cual el oído humano es poco sensible. 

Intensidad. Corresponde a la amplitud de la onda sonora y representa la energía que tiene el sonido. El oído humado no capta todas las longitudes de onda con igual facilidad: la máxima sensibilidad ocurre entre 1.000 a 2.000 Hz. Bajo y sobre esta frecuencia se necesitan sonidos de mayor intensidad para ser percibidos. Por lo tanto, los ruidos respiratorios caen en el rango de menor sensibilidad.

Duración. Tiene relación con el punto anterior. A menos que el sonido se produzca en forma continua, los sonidos tienden a disminuir gradualmente. Por ejemplo, al tañir una campana, este causa una nota que refleja las vibraciones de ésta, las cuales se van apagando hasta dejar de ser percibidas cuando su energía (intensidad) cae por debajo del umbral de audición. 

Timbre. Los sonidos en la realidad son una mezcla de diferentes frecuencias. Por ejemplo, al tañir una cuerda esta vibra como un todo, produciendo una nota (frecuencia) en función de su longitud. Pero, a su vez, cada mitad de la cuerda vibra independientemente, y cada cuarto de cuerda también lo hace. Por lo tanto, el sonido que escuchamos no es una frecuencia pura, si no una combinación del sonido de frecuencia más baja, que da la nota fundamental, con todos los otros de frecuencia más alta (octavas). La caja de resonancia de un instrumento musical amplifica algunas de estas frecuencias. Este complejo proceso es el que da a cada instrumento un timbre especial, que permite diferenciar, por ejemplo, la nota do producida por un piano de la misma obtenida con una guitarra o un contrabajo. Los ruidos respiratorios y los de la voz humana son también mezclas muy complejas de sonidos de diferentes frecuencias, lo que les da un timbre característico que puede ser modificado por diferentes condiciones patológicas.

En el cuerpo existen ruidos pulmonares normales los cuales son: 

  1. Ruido Traqueal: es de alta frecuencia y alta intensidad. El ruido corrientemente se ausculta durante toda la inspiración y toda la espiración, con una separación neta entre ambas fases, que se produce cuando el flujo disminuye y cae a cero.
  2. Murmullo Pulmonar: es de baja frecuencia e intensidad, debido a la filtración del ruido. Normalmente se ausculta durante toda la inspiración y pasa casi sin pausa a la espiración, que se percibe usualmente sólo en su primera mitad, ya que al caer el flujo también cae la intensidad del ruido. Para explicar lo anterior además se ha propuesto que el ruido es transmitido en peores condiciones en espiración, ya que viaja corriente arriba.
  3.  Traqueobronquial: en las zonas paravertebrales y paraesternales el ruido tiene características intermedias entre el ruido traqueal y el murmullo pulmonar: de mayor intensidad y frecuencia que este último y tiene una duración más similar al ruido traqueal.
Los ruidos mencionados anteriormente pueden verse afectados en ciertas patologías respiratorias, mientras que en otras existen ruidos denominados adventicios, ya que no son normales en el pulmon. Estos son:

Crepitaciones. Son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de escasa intensidad, similares al ruido que se produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja, que ocurren generalmente durante la inspiración. Estos ruidos se producen cuando existen condiciones que favorecen el colapso de las pequeñas vías aéreas. Al producirse la inspiración en zonas con obstrucción completa de las vías aéreas, aumenta exageradamente la presión negativa del territorio alveolar distal a la obstrucción. Al continuar la inspiración, finalmente se produce una apertura de las vías aéreas, lo que determina una brusca entrada de aire, que hace vibrar el tejido pulmonar, de una manera que ha sido comparada al sonido que producen las velas de un bote al ser azotadas por un golpe de viento. Las crepitaciones se observan en enfermedades con exudado o transudado en pulmón y vías aéreas, así como en enfermedades con obstrucción bronquial por diferentes mecanismos. También se observa en las bases pulmonares de individuos normales de edad, en los cuales la pérdida de elasticidad del pulmón disminuye la tracción elástica radial de las vías aéreas, por lo que ellas se colapsan en las zonas más bajas, (dependientes), especialmente si el individuo permanece en reposo, sin inspiraciones profundas que las distiendan.

Frotes pleurales. Son ruidos discontinuos, similares al frotar de dos cueros, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. Obviamente, en las zonas con derrame pleural este ruido no se observa, ya que las pleuras están separadas por el líquido.

Sibilancias y roncus. Son ruidos continuos, generalmente múltiples, de alta frecuencia las primeras y de baja frecuencia los segundos, como silbidos o ronquidos, respectivamente. Se producen por obstrucción de las vías aéreas, debido a que la pared de éstas vibra al abrirse y cerrarse rápidamente debido al flujo de aire, de manera similar a los pitos o cornetas de juguete de los niños, que tienen una membrana flexible que se mueve al soplar. Los roncus y sibilancias son generalmente más intensos mientras mayor es la obstrucción, por lo que su producción se favorece en decúbito, posición en que disminuye la tracción radial sobre las vías aéreas que reduce aún más el calibre de éstas. Con frecuencia los pacientes son capaces de percibir los roncus y sibilancias de su propio pulmón, por lo que este dato anamnéstico tiene gran valor. Generalmente los pacientes los relatan como silbidos, ronquidos, ruidos al pecho, ronrroneo de gatos u otras expresiones. Por lo explicado en el párrafo anterior, es más frecuente que los pacientes tengan esta sensación en decúbito, en las noches.

Respiración ruidosa. Normalmente, es casi imposible escuchar los ruidos respiratorios de una persona durante la respiración tranquila, a menos que el médico se acerque mucho a ésta. En los pacientes con obstrucción bronquial aumenta la intensidad de estos ruidos, por lo que con frecuencia es posible escucharlos, signo de gran sensibilidad y especificidad.

Cornaje. Es un fenómeno similar al anterior, pero que se produce por obstrucción de las vías aéreas superiores, laringe o tráquea, por lo que el ruido producido es generalmente de alta frecuencia y más musical, similar a la voz humana.

Para entender cada uno de ellos dejaré un video para que escuchen cada uno de estos ruidos.




[Información sacada de biblioteca online de la escuela de medicina de la universidad católica
Link: http://escuela.med.puc.cl/publ/modrespiratorio/Mod5/default.html]


Actualidad: Gripe del medio oriente

Como bien vimos en clases, ya sabemos que algunos virus pueden mutar y pueden llegar a producir pandemias. Hace un par de meses ya se habla de un nuevo virus respiratorio denominado "Coronavirus" o conocida también como la gripe del medio oriente. 

Ya que los virus tienen la facilidad de mutar, es importante mantenerse informado sobre brotes de nuevas enfermedades, ya que la distribución de los virus es muy amplia, es decir, el nuevo virus proviene del medio oriente, pero ¿qué pasa si una persona que va de vacaciones se contagia el virus y comienza a presentar lo sintomas en su país de origen? ... Los invito a ver este video para los que aun no han escuchado sobre esta nueva mutación del virus de la influenza. 

Tarea N° 2 Laboratorio: Texto de semiología respiratoria


Al  leer el texto de semiología repiratoria, correspondiente a la biblioteca online de la escuela de medicina de la universidad catolica, me di cuenta de lo importante que es realizar una buena anamnesis y examen físico. Antes, pensaba que la anamnesis servía más para entablar un ambiente de confianza con el paciente, ya que estos suelen mentir o exagerar mucho, por ende no lo veía como algo muy útil, pero al leer el texto, me di cuenta que la anamnesis sirve tanto como para diagnosticar alguna patología como para prevenir otras, por ejemplo, si tenemos un paciente que viene con algunos síntomas de EPOC y al realizar la anamnesis nos damos cuenta que trabaja en un lugar que es apto para fumadores, hemos encontrado un factor de riesgo importante. Ahora, si el paciente tiene los síntomas pero se descarta que presente EPOC, podemos darle ciertas recomendaciones y prevenciones, como por ejemplo cambiar el lugar de trabajo si es que es posible, ya que si sigue ahí aumenta el riesgo de padecer esta enfermedad a futuro.

¿La anamnesis y examen físico tienen una alta correlación con la confirmación diagnóstica de Neumonía? ¿De qué depende?

Sí, siempre es importante saber la historia clínica del paciente, saber cómo, dónde y cuándo se manifiestan los síntomas, esto nos  orienta,  ya que nos da una idea de las zonas en las que nos debemos enfocar con más atención en el examen físico, mientras que el examen físico nos da los primeros signos que nos podrían llevar a una confirmación de neumonía como por ejemplo los crépitos al auscultar, el uso de musculatura accesoria, matidez a la percusión, entre otros.
Tener una buena anamnesis y examen físico va a depender tanto del paciente como del evaluador. El evaluador debe preguntar de forma clara y precisa, se debe orientar la entrevista pero no se debe influenciar en la respuesta del paciente, por ejemplo, el evaluador puede preguntarle al paciente con la escala de EVA cómo clasificaría su dolor, pero no corresponde que el evaluador le diga “¿Su dolor estaría en el nivel 8?, porqué el paciente puede exagerar, por otro lado, el paciente tiene del deber de ser objetivo al momento de dar sus respuesta y sobre todo no ocultar información al evaluador, ya que esto, en algunos casos, podría alterar el diagnóstico.
 
Con respecto al artículo leído de la revista chilena de enfermedades respiratorias se responderán las siguientes preguntas:

¿Cuáles son los signos o síntomas con mayor especificidad y sensibilidad para la neumonía?

Cuando hablamos de especificidad y sensibilidad nos referimos a términos estadísticos que se definen de la siguiente manera:

  1. Especificidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo sano, es decir, la probabilidad de que para un sujeto sano se obtenga un resultado negativo. En otras palabras, se puede definir la especificidad como la capacidad para detectar a los sanos
  2. Sensibilidad: Es la probabilidad de clasificar correctamente a un individuo enfermo, es decir, la probabilidad de que para un sujeto enfermo se obtenga en la prueba un resultado positivo. La sensibilidad es, por lo tanto, la capacidad del test para detectar la enfermedad. 
Respecto a esto podemos decir que existen varios modelos para predecir si el paciente presenta una neumonía o no. Uno de ellos, por ejemplo, se basa en que si el paciente se presenta con fiebre (> 37,8°C), tos, expectoración, taquipnea (> 25 respiraciones/min), mialgias y sudoración nocturna, en ausencia de odinofagia y rinorrea, diremos que tiene gran probabilidad de presentar neumonía. Este modelo específicamente tiene una sensibilidad de 91% y una especificidad de 40%.

El diagnóstico de neumonía basados en los datos arrojados por el exámen físico posee una sensiblidad de 47 - 69% y una especificidad de 58 - 75%, mientras que el diagnóstico radiológico muestra una sensibilidad de 

De todas formas, los modelos sugieren que se realice un exámen radiológico que nos ayudará a confirmar si el paciente padece de neumonía o no ya que posee alta sensibilidad.

Haga un juicio crítico en relación a la investigación, según sus conocimientos 

Si bien existen signos y síntomas específicos para cada patología, creo personalmente que cada paciente se debe ver como un ser individual, es decir, como evaluador debo llevar a cabo un protocolo para identificar la neumonía según un examen físico, pero éste en sí tiene una alta variabilidad ya que no todas las personas reaccionarán de igual manera a cada patología. Algunos pacientes presentan los síntomas más marcados mientas que otros no se ven afectados de manera general. 

A lo anterior debemos sumarle la experiencia del evaluador. Como bien decía el articulo del juicio crítico del médico a la hora de evaluar, los médicos con menos experiencias tendían a fallar más en el diagnóstico que los médicos con experiencia o especialidades en el área respiratoria.

Si bien la anamnesis y el examen físico me orientaran, me acercarán a la realidad del paciente, me dará indicios de las posibles patologías que puede presentar, siempre se debe confirmar el diagnóstico con exámenes específicos, en el caso de la neumonía puede ser por medio de una radiografía anteroposterior y lateral o bien realizando exámenes de laboratorio que indiquen que virus específicamente está afectando al paciente.


 Bibliografía: Artículo "Evaluación del juicio clínico y las guías de decisión en la pesquisa de pacientes adultos con neumonía adquirida en la comunidad en la unidad de emergencia"
Link:  http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482007000200002 

Texto de semiología respiratoria de la biblioteca online de la Universidad Católica.
Link: http://escuela.med.puc.cl/publ/AparatoRespiratorio/18Semiologia.html

Artículo "Diagnóstico clínico-radiológico de la
neumonía del adulto adquirida en la comunidad" Autor: Rodrigo Gil y cols.

Tarea N° 1 de laboratorio: Epidemiología de enfermedades respiratorias.



 ¿De qué depende las distribuciones de los virus?

 La distribución de los virus tiene que ver principalmente con el medio ambiente donde afectarán las condiciones en las que éste se encuentre (por ejemplo si está contaminado o no), el clima,por ejemplo la influenza en chile es estacional, es decir, se da en invierno mientras que en los países tropicales se puede dar todo el año. Podríamos decir en este caso que depende de la geografía.
Debido al fácil acceso a otros países hoy en día, los virus se pueden distribuir rápidamente entre países y continentes.
Los virus también se pueden distribuir por medio de los alimentos. Como es conocido, hay virus que pueden afectar tanto a animales como personas, es por esto que se debe tener cuidado con las gripes agrarias, porcinas o semejantes.

¿Qué factores estarían involucrados?



  1. La edad es un factor de riesgo ya que los niños y adultos mayores son más propensos a enfermarse.
    2. La clase social también es un factor influyente, ya que los de un nivel social más bajo tienen menos recursos para prevenir. Hay que considerar que hay familias que viven hacinadas, por ende si un miembro de la familia se contagia con algún virus, aumenta el riesgo de que los demás integrantes se contagien.  



     3. La higiene es un factor fundamental, lavarse bien las manos, taparse la boca al estornudar o toser con el brazo (ya que si utilizamos las manos aumentamos el riesgo de contagio por contacto directo), en conclusión si no mantenemos una buena higiene, aumentamos el riesgo de contagio.


¿Cuál sería la población adulta vulnerable?

 Los adultos sobre 65 años son más vulnerables al contagio de virus ya que sus defensas se encuentran más bajas.

¿Qué medidas  preventivas se pueden adoptar?



 Las medidas preventivas que se pueden adoptar son variadas entre ellas está:
  •     Vacunarse en caso de que exista una para el virus que intentamos prevenir.
  •   Lavarse las manos frecuentemente durante el día.
  •     Mantener la higiene del entorno.
  •    En el caso de estornudar o toser, es necesario cubrirse la nariz y la boca con el ángulo interno del codo o bien con un pañuelo.


¿De qué sirve la vigilancia epidemiológicas de centros centinelas del MINSAL?

La vigilancia basada en centro centinelas, corresponde a la vigilancia de un suceso de salud determinado, en una muestra de población en riesgo utilizando una muestra de centros informantes.
Los sistemas centinelas se utilizan cuando no es necesario registrar todos los eventos, como es el caso de las
enfermedades de alta frecuencia y baja letalidad, permitiendo estimar la prevalencia o incidencia de enfermedades transmisibles basado en la muestra vigilada.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda este tipo de vigilancia para los síndromes diarreicos, las infecciones respiratorias agudas y las varicelas, entre otras.
El manejo de la información es similar al de la vigilancia básica de morbilidad, sin embargo, hay tres diferencias:

1.- La información se origina sólo en una muestra de establecimientos elegidos para este fin.
2.- El reporte puede tener la modalidad de información agregada, donde se notifica solamente el resumen de datos de un grupo de casos u optar por la notificación caso a caso, como en la vigilancia básica.
3.- La información clínica y de laboratorio se integra en el centro centinela, quien comunica, vía on line, sus resultados hacia la red de vigilancia regional y nacional.

Bibliografía:  Página online del Ministerio de salud

jueves, 12 de septiembre de 2013

Bienvenidos

Les doy una grata bienvenida a los lectores de este blog y para comenzar les hablaré un poco sobre el propósito de este portafolio online.

Este portafolio online fue diseñado para compartir conocimientos sobre el área de la kinesiología respiratoria enfocandonos en los adultos. El objetivo principal es poder complementar lo aprendido en clases de una forma más dinámica por medio de diagrámas, videos, etc. y a la vez realizar una autoevaluación con respecto a los conocimientos adquiridos en cada investigación complementaria y ser capaz de realizar un trabajo autónomo para facilitar el estudio.

La idea es poder compartir por medio de este espacio material que sea de utilidad para poder ampliar nuestros conocimientos kinésicos respiratorios, pero lo más importante es poder, a través de estas investigaciones complementarias, reflexionar sobre lo aprendido.

Espero este sea un espacio grato para los lectores y siempre serán bienvenidos los comentarios y sugerencias para poder compartir distintas visiones de la kinesiología respiratoria.

Atte. Valentina Medina
Alumna de Kinesiología
Universidad Santo Tomas.